Le ptosis

 

·         C’est l’abaissement du niveau du bord libre de la paupière supérieure.

·         Les causes sont nombreuses

o   Le ptôsis congénital est présent dés la naissance avec souvent une notion d’hérédité. Il peut être uni ou bilatéral et est parfois associé à d’autres malformations palpébrales et/ ou des troubles oculomoteurs. Il sera opéré en général après l’âge de 6 ans sauf si la paupière est si basse qu’elle recouvre l’axe visuel. L’ophtalmologiste redoute en effet l’amblyopie, baisse d’acuité visuelle irréversible d’un œil visuellement non sollicité pendant l’enfance.

o   Le ptôsis acquis aponévrotique est le plus fréquent. Il survient souvent chez la personne âgée mais peut aussi advenir après une chirurgie oculaire, un traumatisme, une chirurgie palpébrale, un gonflement palpébral prolongé, un port de lentilles, etc… Il s’agit d’une maladie de l’aponévrose du muscle releveur principal de la paupière supérieure qui relie donc ce muscle au bord supérieur du tarse. Cette aponévrose peut être étirée, désinsérée, ou infiltrée par de la graisse.

o   Le ptôsis neurogène : paralysie de la troisième paire crânienne, ou du nerf sympathique

o   Le ptôsis myogéne : myopathies, myasthénie

o   Le ptôsis mécanique : par exemple une grosse tumeur qui pèse sur la paupière supérieure

 

 

Le diagnostic

 

 

- Préalablement à toute opération il convient surtout pour les ptosis acquis de passer par une étape diagnostique .

- Il faut éliminer certaines maladies et notamment la myasthenie qui peut parfois démarrer par les paupières.

- On sera tout particulièrement vigilant à identifier les ptosis neurologiques, la paralysie de la troisième paire crânienne, et le syndrome de Claude Bernard Horner essentiellement.

- Certaines myopathies généralisées peuvent toucher les paupières supérieures ( notamment la maladie de Steinert, les myopathies mitochondriales).

 

 

Un exemple de ptosis neurologique : la paralysie de la troisième paire crânienne ici congénitale. Le ptosis s'accompagne de déficits oculomoteurs caractéristiques et d'une dilatation de la pupille

Un autre exemple de ptosis d'origine neurologique : Le syndrome de Claude Bernard Horner. Consécutif à une atteinte du nerf sympathique il se caractérise par l'association, ptosis de la paupière supérieure, paupière inférieure plus haute et myosis ( pupille plus resserrée). 

Syndrome de Claude Bernard Horner du coté droit
Syndrome de Claude Bernard Horner du coté droit

Attention aux faux ptosis : Ici hypotropie de l'oeil droit c'est à dire globe oculaire décalé vers le bas. La paupière supérieure "accompagne" le globe oculaire hypotrope. Si on cache l'autre oeil l'oeil hypotrope reprend la fixation et la paupière un niveau normal.

Le traitement

 

 

-          Il est toujours chirurgical sauf de première intention pour la myasthénie.

-       Pour les ptôsis aponévrotiques une chirurgie de réinsertion / avancement sous anesthésie locale donne en général d’excellents résultats.

-      Pour les autres ptôsis le traitement dépendra de la « force » du muscle releveur. Il faudra raccourcir ce muscle de façon plus importante que  sa « force » sera faible. Si sa fonction élévatrice est quasi-nulle il faudra faire une suspension au muscle frontal c’est à dire faire passer une petite languette de la face antérieure du tarse jusqu’au muscle frontal. Cette suspension peut se faire à l’aide d’un matériel synthétique qui a l’avantage d’éviter un prélèvement tissulaire, mais qui a pour inconvénient une possible extrusion ultérieure. Le matériel de suspension peut être une autogreffe comme le tendon de fascia-lata prélevé au niveau de la cuisse ou l’aponévrose temporale qui nécessite un prélèvement tissulaire supplémentaire, mais qui a comme avantage de pouvoir être mieux tolérée.

Quelques exemples